——2019年9月27日延边朝鲜族自治州第十五届人民代表大会常务委员会第二十一次会议

州人民政府

常委会议：

按照《州人大常委会关于<州人民政府关于2017年州本级财政决算报告>的审议意见》的要求，我受州人民政府委托现将2018年全州医疗保险基金管理和使用情况报告如下：

一、基本情况

（一）参保人数情况。截至2018年底（以下数据截至时间相同），全州城镇职工参保67.3万人，城镇居民参保84.1万人，新农合参保56.6万人，生育保险参保43.7万人。

（二）基金收支情况。全州城镇职工基本医疗保险基金收入130,248万元,支出117,568万元,当期结余12,680万元（其中统筹基金4,397万元，个人账户8,283万元），累计结余141,948万元（其中统筹基金86,427万元，个人账户55,521万元）；城镇居民基本医疗保险基金收入42,956万元,支出40,540万元,当期结余2,416万元（其中统筹基金231万元，个人账户2,185万元），累计结余57,158万元（其中统筹基金48,618万元，个人账户8,540万元）；新农合基金收入41,304万元，支出34,847万元，当期结余6,457万元，累计结余18,132万元；生育保险基金收入6,596万元，支出4,902万元,当期结余1,694万元，累计结余17,642万元。

根据《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）中规定“城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态”。我州城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为8.4个月,城镇居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为7.4个月，整体上在合理范围内,但县（市）基金结余分布不均衡，统筹地区基金结余差异大，城镇职工和居民基本医疗保险统筹基金运行形势严峻。另外，我州在职人员和退休人员比例为1.32:1，远低于2.78:1的全国平均水平，供养比例严重失调。随着我州人口老龄化加重，供养比例失调的问题将日趋严重，给医保基金的安全运行带来极大的风险隐患。

目前，除州本级、珲春和安图外，其余6个县（市）均出现城镇职工基本医疗保险统筹基金当期收不抵支，其中延吉、图们、敦化、龙井、和龙、汪清6县（市）的历年累计结余可支付月数已不足3个月，分别为-5.2个月、1.1个月、0.5个月、-21.7个月、-5.3个月、1.6个月。延吉、图们、敦化、龙井、和龙5县（市）的历年滚存结余已消失殆尽。按目前州级统筹结算模式，其中还不包括县（市）拖欠当地医院的统筹支出，州本级已为图们、龙井、和龙3县（市）分别垫付了城镇职工基本医疗保险基金2,800万元、7,109万元和2,714万元，计12,623万元；为珲春、和龙、龙井分别垫付城镇居民基本医疗保险基金99万元、1,546万元和1,665万元,计3,310万元，两险种合计共垫付15,933万元。 

二、审议意见落实情况

（一）科学编制医保基金预算。按照基金收支平衡、适当留有结余的原则，保证基金预算编制具有预见性、准确性、完整性和科学性，保证基金运行稳定。一是全面分析近三年影响基金变动的各项因素，综合考虑上年度基金预算执行情况，确保反映所有与基金有关的收支情况；二是充分考虑因政策调整和上年度在职职工社会平均工资增长等影响基金收支变化的政策性因素；三是严格专款专用，基金只用于医疗、工伤、生育保险的待遇支出，不挪作他用；四是加强报表预警分析，有效防范和化解基金运行风险。

（二）严格控制医保费用。一是全面实施总额付费。出台了《延边朝鲜族自治州医疗工伤生育保险基金预算管理体系》，做好支出预算，制定年度统筹基金总额控制指标，将年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构的服务协议中，大幅提高基金使用的计划性和约束力；二是深化医保支付制度改革。在延吉市医院试点运行按病种付费，并积极在其他公立医院推广，在延边医院开展按病种付费和医疗保险日间手术医保结算,对脑康医院长期住院的精神病患者施按床日付费。

（三）强化内部监督检查力度。着力完善内控体系建设，实行基金一级结算，减少基金收支环节；修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。明确外报业务环节的风险控制措施，外报业务严格按照业务科室工作人员初审、业务科室负责人复审、业务主管局长确认、稽核负责人审核、财务负责人审核、主要领导确认的经办流程，做到既独立操作，又相互衔接、相互制约，从制度上确保医保基金安全。

（四）加大外部监督检查力度。一是通过“州社会医疗保险管理官方网站”、“新时代e支部”等平台将医保举报投诉热线以及每年度的医保经费决算和预算进行公示，由参保群众作为义务监督员对基金运行情况进行监督检查，及时受理、查处社会和群众反映的问题，充分发挥社会监督机能；二是探索建立案件信息披露制度，对查处的违法违规案件，通过门户网站、舆论媒体、微信公众号等渠道，发现一起，曝光一起，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围；三是联合财政、审计对基金政策情况以及对医保基金征缴、管理和使用等各个环节的全过程的监管，并积极采纳其提出的意见和建议，结合工作实际不断完善医保基金管理机制，确保基金管理工作与时俱进。

（五）严厉查处违规使用医保基金行为。一是加强定点医药机构协议管理，采取现场检查与非现场检查、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查考核；二是探索建立医保监管信息定期通报制度，召开告诫会，通报考核检查工作整体情况，告诫存在的主要问题并提出下步具体工作安排，进一步强化定点医药机构严格履行服务协议约定的责任意识；三是充分发挥网络监控软件对就医购药信息自动筛选和分析的优势，针对各类医疗保险医疗服务行为进行全方面的监控管理筛查似违规数据；四是开展专项治理检查行动。2018年4月，共检查25家州直定点社区门诊，查处18家违约行为，拒付违约金51,767元;2018年9月，共检查31家住院类定点医疗机构，查处28家违约行为，拒付违约金359,855元；2018年10月，进行了反欺诈交叉互检工作，共检查10家定点医疗机构，查处8家存在违约行为，违约金258,371元，共检查21家定点药店，查处21家违约行为，暂停9家医保刷卡服务，拒付违约金71,139元；全年对延吉市401家定点零售药店开展了专项检查，查处73家定点药店违约行为，暂停23家医保刷卡服务，拒付约金34,028元。

三、存在的问题

（一）“一卡通”政策提高医疗费平均支出。自2011年我州实行州级统筹“一卡通”后，全州参保人员在州内定点机构直接刷卡结算，方便了参保人员就医购药。但由于取消了县级医院转延边医院的就诊限制，各县（市）参保人在延边医院就诊量从2015年8.4万人次激增到2018年13.7万人次，外县（市）在延吉市各定点医院支出的统筹金额中仅在延边医院发生的额度占比城镇职工达到63.1%、城镇居民达到56.4%。各县（市）参保人员集中到延吉市就诊的现象，提高了医疗费平均支出水平。

（二）医保基金收入增长乏力。医保基金收入主要受参保人数、缴费基数、费率及参保人员结构等因素影响。参保人数方面，我州总人口自2011年州级统筹后逐年下降，年均减少1.4万人，在人口逐年萎缩的情况下，参保人数难以增加。缴费基数方面，我州在岗职工人均工资自2011年以来，年均增长率为10.6%，但近2年增幅趋缓，增长率只有8.2%，收入增长幅度有所下降，基数难以提高。费率方面，自2011年以来我州实行“6+2”模式保持不变。与宁波市“9+2”模式、长春“7+2”等模式相比，我州费率相对偏低。参保人员结构方面，劳动年龄范围内有缴费能力的青壮年人口流出，加上老龄化程度不断加深，我州在职退休比例矛盾突出，供养负担极重，医保基金总收入中很大一部分划入个人账户，降低了统筹基金所占比重及资金使用效率。同时，老年人患慢特病较多，日常医疗需求高，医疗费支出高，退休人员的统筹支出占城镇职工总统筹支出的68.9%，给基金支出造成巨大压力。

（三）报销政策改善加大医保基金支出。近两年国家为减轻参保患者医药费用负担，出台了越来越多的惠民政策。如58种特殊药品纳入医保药品目录、慢病门诊用药将纳入医保报销、降低乙类自付、提高政策内统筹支付比例等。同时，按照省政府要求，将对城镇居民和新农合医保进行整合，逐步统一保障范围和支付标准，确保整合后城乡居民医保总体待遇水平不降低，都将进一步增加医保基金支出医保基金运行压力将会越来越大。

（四）地方财政医保兜底力度不够。在经济下行压力加大、财政收入增幅回落的情况下，部分县（市）财政对医保基金存在的支出缺口未能落实好财政兜底政策。

四、今后的工作思路

（一）调整完善医保相关政策。适当调整州级统筹实施方案中相关规定，实行州内跨县域就医审批备案，合理控制外县（市）的参保人员到延吉市的就诊量，并加强部门联动，建立合理转诊体系、提高基层医疗卫生服务能力水平，加快推进分级诊疗制度落实，提高县域内就诊率，基本实现大病不出县，从而有效降低人均医疗费用。同时，取消居民个人账户，增加城镇职工基本医疗保险统筹基金收入（2018年为例能够增加2,500万元），提高统筹基金抗风险能力。

（二）进一步深化支付方式改革。进一步完善总额控制下的复合式支付方式体系，继续扩大按病种付费病种范围和试点医院范围，积极开展日间手术，深入推进跨省异地就医直接结算工作，积极开展门诊治疗费用的跨省异地直接结算，严格控制医保费用不合理增长。

（三）切实落实政府主体责任。根据我州大部分县（市）出现基本医疗保险统筹基金滚存结余赤字的情况，应按照《社会保险法》、省级出台的调剂金管理办法，落实政府主体责任，研究制定同级财政兜底的相关制度，督促相关县（市）政府及时偿还所欠缴基金。

（四）建立医保支出监控体系。加大资金、设备的投入力度，建立起覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保险经办机构内部的全方位的监控管理体系平台，利用现代化信息化监控设备和手段，进一步规范基金支出。